一、本人同意審查單位查調全戶戶籍資料及其他必要文件。

二、本人已詳閱「桃園市海湖發電廠營運回饋金運用管理要點」、「桃園市桃園國際機場回饋金發放作業與使用辦法」、「桃園市蘆竹區及新屋區補助殯葬設施影響區域實施要點」、「台灣電力股份有限公司促進電力發展營運協助金執行要點」、「桃園市水資源回收中心回饋地方自治條例」等相關法規，願遵守一切規定，並保證本人以下所填寫資料正確無誤，如有不實而違反相關規定情事，並負法律責任。

三、若有冒領之情形時，本人應返還溢領之金額，未返還者，主管機關將依法追繳；涉虛偽或不實情事者，並追究相關刑事責任。

===個資宣告===

當您使用「桃園市蘆竹區公所回饋金線上系統」(以下簡稱本平臺)網路申請服務時，需填入個人資料(身分證字號、聯絡號碼、存摺帳號)依據個人資料保護法第八條第一項規定，蘆竹區公所(以下簡稱本所)有義務告知以下事項，在您提供個人資料前務必詳閱:

1.蒐集之目的：135資(通)訊服務、136資(通)訊與資料庫管理、157調查、統計與研究分析、(175)其他地方政府機關暨所屬機關構內部單位管理、公共事務監督、行政協助及相關業務。

2.個人資料之類別：C001辨識個人者、C003政府資料中辨識者、C011個人描述、C023家庭其他成員之細節、C073安全細節。

3.個人資料使用之期間、地區、對象及方式：

3.1.期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間或本所依相關法令所必須之保存期間。

3.2.地區：本所所屬機關所在地及本平臺提供服務之地區。

3.3.對象：案件權責之本所所屬機關、人民申請案業務督導機關、本平臺管理機關。

3.4.方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式，將個人資料提供予該案件權責機關。

4.依據「個人資料保護法」第三條規定，您得就個人資料依法行使下列權利：

4.1.得查詢、請求閱覽或請求製給複製本。

4.2.得請求補充或更正。

4.3.得請求停止搜集、處理或利用及請求刪除。

5.您可自由選擇是否提供相關個人資料，惟您若拒絕提供相關個人資料，本平臺將無法提供相關服務。

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